Presente su Solicitud de Reembolso en Línea
Presente su solicitud de reembolso en línea completando el formulario abajo indicado.
Cuando la solicitud haya sido correctamente realizada, recibirá una confirmación de entrega por correo electrónico.
FAVOR TOMAR NOTA:
Adjuntar toda la documentación posible, revés y derecho de cada documento si este contiene información.
Asegurarse que las solicitudes presentadas sean en formato PDF. Por favor verificar que la información sea completa y totalmente legible.
Todo archivo que cargue use la siguiente nomenclatura para nombrarlo y facilitar su proceso, ejemplo;
Guarde sus documentos originales hasta que su reclamo haya sido procesado.
Portal Carga de Reclamos Gastos Médicos
Nombre Completo:
(asegurado titular)
Número de Póliza:
(separado en tres (3) campos)
Cantidad de Reclamos:
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1
2
3
4
Paciente nº1:
Valor Presentado:
Paciente nº2:
Valor Presentado:
Paciente nº3:
Valor Presentado:
Paciente nº4:
Valor Presentado:
Número de Celular:
Correo Electrónico:
Correo Electrónico (Opcional):
Número de Certificado: