Reclamo de Personas

Procedimiento de Reclamo de Personas Plan Médico Hospitalario

Para obtener el reembolso de un reclamo de Gastos Médicos es necesario cumplir con varios requisitos para que la Compañía de Seguros emita el respectivo pago.

Recomendamos leer cuidadosamente las condiciones de la póliza, pues existen algunas cláusulas de especial consideración como ser:

Gastos Cubiertos

Gastos ocasionados por servicios, suministros, cuidados o tratamientos medicamente necesarios por causa de una enfermedad o accidente de acuerdo a lo definido en el contrato prescrito, realizado u ordenado por un medico autorizado legalmente; razonables y acostumbrados incurridos por el asegurado dentro del periodo de cobertura, los cuales son:

  • Enumerados en el cuadro de beneficios;
  • No forman parte de la lista de exclusiones; y
  • No excede el límite máximo establecido en el cuadro de beneficios.

Deducible

Es una suma fija establecida a cargo del Asegurado y/o sus dependientes por los primeros gastos cubiertos el cual se aplica una vez por año póliza.

Coaseguro

Es el porcentaje establecido a cargo del Asegurado y sus dependientes que se aplicará a los gastos cubiertos una vez descontando el deducible contratado.

Periodo de Espera para Enfermedades Pre-existentes

Es un periodo durante el cual no se cubrirá las enfermedades ya existentes al inicio de la vigencia de la póliza o a la fecha de alta del asegurado en la póliza, sea que el participante tuviera conocimiento o no de ello.

Periodo De Espera Para Maternidad

Es un periodo durante el cual no se proporcionarán beneficios para maternidad. Es entendido que la concepción debe darse hasta después de transcurrido el periodo de espera; si ocurriese antes no se proporcionará dicho beneficio.

Pre-Certificación

Se refiere a que el Asegurado debe notificar y enviar informe médico (formulario de pre-certificación) del médico tratante a la Compañía como mínimo cinco (5) días hábiles antes de toda admisión hospitalaria y procedimiento quirúrgico programable o electivo y además en caso de ser necesario exámenes especiales de diagnóstico, que ameriten internamiento hospitalarios o no.

Requisitos Para Presentar Reclamaciones de Gastos Médicos

*Presentar Formulario de Reclamación completado y firmado por los beneficiarios del seguro

Formulario De Reclamos

  • El Asegurado debe completar en su totalidad el formulario de reclamación, debiendo solicitar al médico tratante completar la sección del formulario que le corresponde; asegurándose que le coloque su firma y sello.
  • Cuando se trata de una póliza de Médico Hospitalario suscrita por una Empresa, se debe completar la sección correspondiente a la Empresa por el administrador de la póliza designado por el Contratante.
  • En caso de emergencia fuera de la ciudad o para atenciones médicas fuera del país, si no es posible que el médico complete el formulario, deberá solicitarle un informe médico donde se indique el diagnóstico, tratamiento suministrado, fechas en que se atendió al paciente, el monto de sus honorarios, historial del accidente o enfermedad y cualquier información que juzgue que sea importante documentarla en el reclamo.
  • Si se presentan reclamos por varios miembros del grupo familiar, es necesario que se complete un Formulario de Reclamación por cada uno de ellos. Además, si el asegurado es atendido por diferentes dolencias y enfermedades deberá anotarse todos los diagnósticos por el médico tratante en la casilla correspondiente.
  • En caso de tratamientos prolongados por un mismo diagnóstico, se requiere la presentación de formulario original completado por el médico por lo menos una vez por año póliza.

Documentos Adjuntos

Recibos de Honorarios Médicos:

Adjuntar recibo por honorarios cobrados por concepto de una o varias consultas que cumpla con los siguientes requisitos:

  • Nombre del paciente.
  • Fecha o fechas de consultas (cuando se cobran varias consultas en el recibo).
  • Valor de cada consulta.
  • Firma y sello del médico tratante.

Recetas u Ordenes Médicas:

  • Nombre del paciente.
  • Fecha de la atención médica.
  • En caso de las recetas para medicamentos, detalla el medicamento o listado de medicamentos, cantidad descrita y tiempo de duración del tratamiento.
  • En caso de medicamentos recetados por uso continuo, se requiere la presentación de la receta médica original por lo menos dos veces por año póliza o cada seis meses.
  • En caso de órdenes de laboratorio y radiología, detalle del examen o listado de exámenes indicados.
  • Firma y sello del médico tratante.

Facturas de Farmacia:

Cada factura además de venir adjunta a su respectiva receta debe de cumplir con los siguientes requisitos:

  • Nombre del paciente.
  • Fecha que se extiende la misma (posterior o a la misma de la receta, pero NO anterior).
  • Detalle de cada medicamento facturado.
  • Sello de pagado o facturado
  • El ticket de la caja registrado, o el vaucher de la tarjeta de crédito.
  • Si las facturas son manuales deberán reflejar el descuento otorgado.
  • Cuando no se otorga descuento en la factura debe decirlo.

Todos los documentos a presentar deberán ser originales, la compañía no procederá a reembolsar el reclamo en caso que se presenten copias. Solamente en los siguientes casos se le podrá aceptar la presentación de la copia de la receta:

  • Cuando el médico recete medicamentos de uso continuo, la copia le servirá al asegurado para futuras reclamaciones.
  • En el caso de medicamentos de uso controlado, donde la receta queda en poder de la farmacia.
  • En caso de que la farmacia otorgue el descuento de la tercera edad, donde la receta queda en poder de la farmacia. En este caso la factura deberá en forma obligatoria reflejar el descuento otorgado.

Se deberá solicitar que el farmacéutico indique en la copia que las medicinas son controladas y/o que se otorgo el descuento de la tercera edad, con el sello de la farmacia y la firma del empleado que realizo la venta e las medicinas. De no ser posible obtener una copia de la receta, se le puede solicitar a la Farmacia que indique en la factura del porque se retuvo la receta.

Facturas de Exámenes de Laboratorio y/o RX:

Cada factura además de venir adjunta con su respectiva receta debe de cumplir con los siguientes requisitos:

  • Nombre del paciente.
  • Fecha en que se extiende la misma (posterior a la misma de la receta pero NO anterior).
  • Detalle de cada examen facturado.
  • Sello de pagado o facturado.
  • En ciertos casos la Compañía procederá a solicitar el resultado de los exámenes.

Facturas del Hospital: 

  • Nombre del paciente.
  • Días de hospitalización del paciente (fecha de ingreso y fecha de salida del hospital).
  • Detalle pormenorizado de todos los cargos efectuados por el hospital.
  • El recibo de cancelación es INDISPENSABLE, además la factura a la Clínica.
  • Recibos de los honorarios cobrados por los médicos que atendieron al paciente que estuvo hospitalizado; estos recibos deberán llevar el sello y la firma del médico que presto los servicios. Si los servicios corresponden a consultas o visitas dentro del hospital, se deberá indicar el número de consultas o visitas y el valor cobrado por la primera visita y el valor cobrado por cada visita posterior.

Notas:

  • Cuando en la misma vigencia un asegurado incurra en gastos adicionales, correspondientes a un reclamo médico ya procesado y reembolsado con anterioridad, estos gastos podrán ser presentados como complemento, haciendo referencia al número de reclamo que fue procesado.
  • Conforme las condiciones generales de la póliza, se permite un máximo de dos (2) meses de suplementos de medicamentos bajo receta médica, bajo todas las circunstancias.
  • El periodo máximo de presentación de reclamos es de tres (3) meses.
  • Todos los documentos deberán presentarse sin alteraciones, correcciones, tachaduras, adiciones, borrones o cualquier otro cambio al documento original, de lo contrario la Compañía los devolverá y no serán elegibles para reembolso.
  • Los Gastos Médicos y Hospitalarios incurridos en el extranjero se reembolsarán cuando el Asegurado o dependiente haya sido remitido por el médico de cabecera a recibir tratamiento en el exterior, el cual deberá ser pre-certificado y autorizado por la Compañía, por medio de su Director Médico; dicha cobertura surte efecto siempre y cuando los tratamientos médicos no puedan ser realizado en el territorio nacional (solo aplica para pólizas con este beneficio).
  • El reembolso conforme a Costos Razonables y Acostumbrados es una cláusula usada universalmente y se ha establecido de acuerdo a estudios de gastos de atenciones médicas ambulatorios, hospitalizaciones y honorarios profesionales que prevalecen en el mercado local.
  • En relación a los honorarios médicos quirúrgicos, en la tabla de Honorarios REDHSA (Red Hondureña de Servicios de Salud) se establecen los honorarios que se pagan por cada procedimiento. Dicha Tabla es utilizada por todas las compañías aseguradoras del mercado hondureño.
  • Se debe asegurar que los dependientes estén correctamente incluidos en la Póliza, además de no olvidar notificar a la Compañía la inclusión de un nuevo miembro de la familia a la póliza de Gastos Médicos; de igual forma, verificar que la solicitud donde se ha nombrado los beneficiarios del Seguro de Vida estén en poder de la Compañía para evitar contratiempos al momento de presentar un reclamo en caso de muerte.

Si no siguen estas instrucciones el reembolso podrá tener retrasos y ocasionalmente la Compañía se verá obligada a devolver la documentación para que sean completados algunos requisitos y poder proceder con el tramite de pago.

Emergencia por Accidente, Enfermedad Grave u Hospitalización

  • Presentación del carnet vigente del Seguro Médico Hospitalario en el hospital de la red.
  • El hospital solicita la autorización a la Compañía dentro de las primeras 4 horas hábiles posteriores al ingreso del paciente al hospital.
  • El Asegurado deberá pagar el porcentaje (%) de coaseguro del total de la factura, el deducible si aun no ha cubierto, el 100% de gastos no elegibles siempre y cuando el diagnóstico proceda y en caso de Emergencia esta sea mayor a Lps. 2,000.00.
  • En Emergencia no aplica Deducible.

Pre-Certificaciones Médicas

(Admisiones hospitalarias, procedimientos quirúrgicos programables o electivos y exámenes especiales de diagnóstico)

  • El Asegurado deberá presentar a Seguros Atlántida, con el menos cinco (5) días hábiles el Formulario de Pre-certificación debidamente completado por el médico tratante indicando procedimientos, tratamiento, número de días hospitalarios en caso de requerirse, así como, también un detalle de los honorarios médicos; proporcionando un teléfono, fax o dirección de correo electrónico adonde se pueda contactar en caso de requerir información adicional.
  • Si la Pre-Certificación es autorizada, Seguros Atlántida le hará llegar al Asegurado mediante fax o correo electrónico, o el cliente podrá pasar por dicho formulario por la Compañía.
  • Si la Pre-Certificación es presentada a través del Hospital, el personal de autorizaciones del hospital procede a enviar solicitud de autorización a Seguros Atlántida y ésta es contestada por la misma vía.
  • Si el Asegurado se quedara hospitalizado por más días de los necesarios y permitidos en la Pre-Certificación, no se reconocerán los cargos incluidos durante esos días.
  • -Las admisiones por emergencia deben ser notificadas a la Compañía dentro de las veinticuatro  (24) horas o el día hábil siguiente a dicha admisión en caso que el paciente asegurado requiera hospitalización.
  • Al requerir el Asegurado tratamiento fuera de Centro América debe pre-certificar, esto significa que con cinco (5) días hábiles de antelación al posible viaje para tratamiento, o dentro de las primeras 48 horas de internamiento en un hospital como consecuencia de una emergencia, debe enviar a esta compañía un informe del médico tratante expresando las razones para tratamiento en el extranjero, así como el detalle del tratamiento que se aplicaría. Con estos documentos la Dirección Medica de la Compañía determinará si existe dicha necesidad; de ser favorable esta opinión se tramitara con UNITED HEALTHCARE la estadía hospitalaria o bien podrá recomendarle al Asegurado otro centro médico que pertenezca a la Red que puede brindarle una igual o mejor atención según el diagnóstico presentado (solo aplica para pólizas con este beneficio).
  • De no cumplirse con este procedimiento de Pre-Certificación, la reclamación será reembolsada al 50% de los gastos elegibles, razonables y acostumbrados.

Indicaciones del Uso de Red de Imágenes Radiológicas y Laboratorios

(Solo aplica para pólizas con este beneficio)

  • Presentación del carnet vigente del Seguro Médico Hospitalario en el Laboratorio o Centro de Imágenes de la Red.
  • Presentación de receta original de los exámenes médicos indicados por el médico tratante, con el diagnóstico, firma y sello del médico.
  • En Radiodiagnóstico, exámenes mayores de Lps. 3,000.00 deberán ser pre-certificados a la Compañía de Seguros, mediante el respectivo formulario llenado y firmado por el medico tratante,
  • En Laboratorio, exámenes mayores de Lps. 5,000.00 deberán ser pre-certificados a la Compañía.
  • Para que la compañía apruebe la Pre-Certificación, el Asegurado deberá estar al día en el pago de primas.
  • La fecha de la receta no debe exceder de un (1) mes.
  • No se aceptan fotocopias de recetas.

Indicaciones del Uso de la Red de Farmacias

(Solo aplica para pólizas con este beneficio)

  • Presentar carnet vigente y la tarjeta de identidad o cualquier otra identificación valida, ya que el carnet solo puede ser utilizado por el Asegurado titular y sus dependientes.
  • Presentar receta original firmada y sellada por el médico tratante, indicando el diagnóstico.
  • Solamente se reconocerán aquellos medicamentos que estén relacionados con el diagnóstico.
  • El valor de la factura de medicamentos elegibles deberá ser mayor a Lps. 500.00 para poder optar únicamente al pago del coaseguro del total de la factura en Red de Farmacias, valores menores deberán ser presentados como reclamos directos a la Compañía.
  • Valores mayores a Lps. 5,000.00 deberán ser autorizados por la Compañía.
  • Para medicamentos de uso continuo, solo se podrá comprar en la Red la Farmacias con la receta original, reclamos posteriores serán pagados mediante reembolso directo por la Compañía de Seguros con la fotocopia de la receta.
  • Para los tratamientos a largo plaza; en la red de Farmacias solo se podrá suministrar medicamentos que duran hasta 60 días, no importando que el tratamiento sea mayor a ese periodo de tiempo.
  • Para medicamentos controlados, deberá presentar dos recetas originales a la Red de Farmacias, una que se quede en la Farmacia para control de las autoridades y la otra que la farmacia enviará a nuestra  Compañía.
  • Las recetas deben ser presentadas de la forma más ordenada posible, no se aceptan recetas con borrones y tachones, ni en papel blanco, debe ser papel membretado del médico tratante.
  • La fecha de la receta no debe exceder de 1 mes.
  • No se aceptan fotocopias de recetas.

Indicaciones del Uso de la Red Médica

(En los casos de consulta externa o ambulatoria)

  • El Asegurado deberá indicar a la secretaria del médico que hará uso de la Red Médica de Seguros Atlántida previo a la consulta con el médico.
  • Presentar su carnet vigente y adicional a este otra identificación como ser: carnet IHSS, empleado, identidad o licencia de conducir).
  • Presentar Formulario de Reclamación al médico llenando la parte que corresponda al Asegurado y firmarlo (posteriormente el médico completará la sección médica firmada y sellada para enviarlo a la Compañía junto con el recibo médico para su correspondiente pago.
  • Pagar a la secretaria del médico Lps. 150.00 en concepto de co-pago (por este valor no se deberá de solicitar recibo al médico).

Requisitos para Presentar Reclamaciones en Caso de Muerte

  • Acta de Defunción original del fallecido.
  • Certificado de nacimiento original o fotocopia de tarjeta de identidad del fallecido.
  • Certificación médica original indicando las causas de la muerte en caso de enfermedad.
  • Reporte original del Médico Forense en caso que la muerte fuera accidental, homicidio o suicidio.
  • Reporte original de Tránsito en caso de muerte accidental automovilística.
  • Certificados de nacimiento originales o fotocopias de tarjetas de identidad de los beneficiarios principales. En caso de que estos beneficiarios sean menores de edad, presentar además certificado de nacimiento original o fotocopia de tarjeta de identidad de las personas que ejerzan la patria potestad o tutoría de los menores. En caso de que el padre o la madre del menor no ejerza la patria potestad, la personal que posea la tutoría del menor deberá presentar la certificación de tutoría extendida por el juzgado competente.
  • Declaratoria de herederos en caso que se desconozcan los beneficiarios.